肾脏移植后免疫监测概述

• 免疫监测目的：反映受者免疫状态，指导免疫抑制方案调整，实现免疫平衡
• 免疫监测指标：HLA - DSA、非HLA抗体、dd - cfDNA、淋巴细胞亚群、TTV

肾脏移植后HLA - DSA的监测

临床意义

• 是导致AMR主要原因，是重要成熟免疫监测手段
• 术后早期监测助于急性AMR预警及诊疗
• 术后30d后监测助于后期AMR诊断及改善预后

常用检测方法及选择

• 常用固相检测法：酶联免疫吸附法、混合抗原微珠法、单抗原微珠法、流式PRA
• 推荐混合抗原微珠法初筛，单抗原微珠法确定
• 单抗原微珠法可能有假阳性、假阴性结果

单抗原微珠法检测DSA阳性阈值判定

• 以MFI反映抗体水平，不同实验室阳性阈值不同
• 一般以MFI值1000为阳性阈值，也有以500避免漏检

不同免疫风险人群监测频率

• 低风险人群：移植后3 - 6个月及12个月各监测1次，之后每年1次
• 中、高风险人群：移植后1个月内分别每1 - 2周、每周监测1次，之后依情况而定

检测补体结合能力和抗体亚型的临床意义

• 检测补体结合能力助于评判免疫危害性，阴性仍需穿刺活检
• 检测抗体亚型助于识别免疫风险，IgG3与活动性AMR相关，IgG4与亚临床AMR相关

肾脏移植后非HLA抗体监测

主要非HLA抗体

• MICA抗体、GSTT1抗体、AT1R抗体、ETAR抗体、波形蛋白抗体等
• MICA抗体
  • 抗原特点与表达
  • 抗体产生途径
  • 对移植肾影响
• GSTT1抗体
  • 基因表达与抗体产生
  • 与排斥反应及移植物失功关系
• AT1R抗体
  • 与难治性AMR关系
  • 对移植肾损伤机制
  • 与移植肾预后关系
• ETAR抗体
  • 与AT1R抗体相关性
  • 对移植肾早期功能影响
  • 损伤机制推测
• 波形蛋白抗体
  • 产生原因
  • 与慢性排斥反应关系
• 基底膜蛋白多糖抗体（LG3抗体）
  • 产生机制
  • 对移植肾影响

监测临床意义

• 多种非HLA抗体与慢性活动性AMR有关，影响移植肾功能和存活率
• AMR或混合性排斥反应且HLA - DSA阴性时，建议检测非HLA抗体

检测建议

• 无HLA - DSA依据的AMR或混合性排斥反应受者检测

肾脏移植后dd - cf DNA的监测

• 临床意义
  • 提示移植肾损伤及避免不必要活检治疗
  • 对AMR和TCMR诊断价值
  • 评估移植肾恢复和预后
• 鉴别诊断意义
  • 鉴别损伤原因能力有限
  • 联合检测鉴别AMR、TCMR及BKVN
• 检测结果判定
  • 血浆dd - cf DNA％阳性判断阈值
  • 结合血浆和尿液指标提供诊断信息

肾脏移植后淋巴细胞亚群的监测

• 免疫状态监测指标
  • CD4＋、CD8＋T细胞及比值反映免疫状态
  • 细分亚群或动态监测预测风险

肾脏移植后细环病毒的监测

• 免疫状态监测指标
  • 细环病毒特点及检测方法
  • 拷贝数变化反映免疫状态
  • 载量与感染、排斥风险关系

小结

• 指南主要内容
  • 抗体相关检测
  • 新兴免疫指标阐述
• 存在问题
  • 部分缺乏循证医学证据
  • 临床实践待验证
• 建议
  • 重视移植术后免疫监测
  • 联合多指标综合判定免疫状态